点滴信仰

外来をやっていると、定期的にこう言われる。『先生、点滴してもらえませんか。栄養つけたいんです』。顔色は悪くない。食事も摂れている。バイタルは安定している。それでも『点滴』を求める。なぜか。答えは簡単だ。点滴は『効く』と思われているからだ。何に効くのかは曖昧でも、とにかく『効く』。針が刺さり、透明な液体が落ちていく。あの光景が、すでに治療行為として完結している。

『点滴で栄養を入れてもらう』──この表現は、日本の医療文化に深く根を張った、美しい誤解である。美しいが、誤解だ。

点滴の主たる役割は、水分と電解質の補正、そして薬剤の投与ルートの確保だ。脱水を直す。カリウムを足す。抗菌薬を流す。内服できない患者に薬を届ける。これが本業である。『栄養を入れる』は、本業ではない。副業ですらない。せいぜいアルバイトだ。

外来で『点滴』と呼ばれるものの代表格──たとえばソルデム3Aは500mLで約86kcal、5%ブドウ糖液でも100kcal程度。コンビニのおにぎり一個は約170kcal。つまり500mLの点滴を1本打つより、おにぎり一個を食べたほうが、カロリーとしては上だ。仮に1日2本、頑張って3本打ったとしても200〜300kcal。成人の基礎代謝が1,200〜1,500kcalであることを考えると、寝ているだけで消費するエネルギーの1/5にも届かない。

末梢の血管には高濃度の糖を流しにくく、静脈炎や血管痛の問題がある。より高カロリーを入れたければ中心静脈が必要になる。アミノ酸製剤を加えても、絶食時に進む筋分解を止めるには不十分なことが多い。点滴で筋肉がつくなら、ジムは全員廃業している。

点滴は、口から十分に摂れない場合や消化管が使えない場合の補助的手段にすぎない。もっと正確に言えば、『食事の代わりになりたくてもなれない』。末梢静脈から提供できるエネルギー量には物理的な天井があり、長期の十分な栄養管理には向かない。これは使い方の問題ではなく、性能の問題である。

本格的に経静脈栄養が必要なときはTPN、つまり中心静脈栄養になる。必要カロリーを賄える一方で、感染、気胸、血栓形成、長期使用による肝機能障害などの代償がある。『おにぎりが食べられるけど点滴のほうが楽そうだから』という理由で選ぶものではない。

臨床栄養の鉄則にこういうものがある。『腸が動くなら、黙って使え』。ICUで人工呼吸器につながれた患者ですら、可能な限り早期に経腸栄養を始めるのが現代の標準だ。なぜそこまで腸にこだわるのか。腸は単なる消化吸収の管ではない。免疫の砦だからである。

食べ物が通らなくなると腸粘膜は萎縮し、腸内細菌が壁を越えて体内に侵入しやすくなる。免疫細胞の多くは腸管に集中している。口から食べることは、栄養摂取であると同時に免疫システムを維持する行為でもある。点滴で水分と電解質を整えても、この仕事までは代替できない。

さらに経口摂取された栄養素は門脈を経て肝臓で処理される。この自然な代謝ルートが、消化管ホルモンの分泌、インスリン応答、脂質代謝のバランスを保っている。点滴で直接血管に入れるのは、正門を無視して裏口から荷物を投げ込むようなものだ。届くことは届く。だが段取りが狂う。

点滴は脱水の補正、急性期の支持療法、内服不能時の薬剤投与には不可欠である。問題は『頼りすぎ』のほうだ。ルート確保には拘束や抜去のリスクが伴い、高齢者ではせん妄やADL低下のきっかけになることがある。

静脈炎、血管外漏出、カテーテル関連血流感染症。点滴は無害な行為ではない。必要なら受け入れるべきリスクだが、『口から食べられるのに、なんとなく安心だから』という理由で受け入れるべきリスクではない。

『点滴で栄養が十分取れますよ』──この一言は、善意であっても誤解を植えつける。伝えるべきはもっと単純だ。『点滴は足りない分を補うものです。食べられるなら、口から食べるのが一番大切です』。これだけでいい。

必要であれば、末梢静脈栄養と中心静脈栄養の違いも説明する。末梢からではおにぎり一個分のカロリーも入らないこと。中心静脈栄養はリスクを伴う特別な措置であること。この二つを知るだけで、『点滴＝万能の栄養補給』という幻想はかなり薄まる。

問題は、この説明が『夢を壊す』行為に見えることだ。だが事実と物語が衝突したとき、医者が物語のほうに加担してどうする。

なぜ日本では『点滴＝治療』という等式がこれほど強いのか。一つには、視覚の力がある。透明な液体が管を伝って体に入っていく。あの光景は『何かが行われている』という安心感を、言葉よりも雄弁に伝える。ベッドに横になり、看護師が見に来る。その時間ごと『治療体験』になる。

もう一つは医療者側の事情だ。『点滴しておきましょうか』は、忙しい外来において実に便利な一言でもある。患者は満足し、説明コストは低く、処置室は回る。短期的には都合がよい。だが、その裏で『口から食べる』という最も生理的で重要な行為が、静かに後回しにされる。

明日もまた外来で言われるだろう。『先生、点滴お願いします。栄養つけたいんです』。そのときまた同じことを言う。『食べられるなら、食べたほうがいいですよ。点滴より、おにぎりのほうが強いです』。エビデンスは信仰に勝てない。勝てないが、言い続けるしかない。